KOMPLİKE İMPLANT CERRAHİLERİ

Çene kemiğinin ve onu çevreleyen dişetinin yeterli olduğu durumlar implant uygulaması çok basit minor bir cerrahi işlemdir.  Yeterli genişlikte ve uzunlukta, doğru açı ve pozisyonda yerleştirilmiş implantların desteklediği dişlerin kullanım ömürleri çok uzun olmaktadır. Uzun süre önce kaybedilmiş dişler, travmaya veya dişeti problemlerine  bağlı kaybedilmiş dişlerde yeterli kemik bulmak çoğunlukla mümkün olamamaktadır. Böyle durumlarda ek cerrahi işlemler ile ilgili bölgedeki kemik hacminin artırılması gerekir. Bu işlemlere genel olarak ogmentasyon (greft uygulaması, kemik tozu uygulaması) denilmektedir. Her bölgede farklı tip kemik eksiklikleri için farklı materyaller ve teknikler kullanılabilir.

1-) Sinüs Lift: En sık başvurulan uygulamalardan bir tanesidir. Üst çenemizde sağ ve sol taraflarda maksiler sinüs adı verilen iki büyük boşluk bulunmaktadır. Büyük azı dişleri sıklıkla, küçük azı dişleri ise bazı zamanlar sinüs ile yakın ilişkide olabilirler. Diş çekimi sonrası kemik erimesi sinüs içerinden oluşabilir. Hastanın sinüs boşluğuna kadar olan kemik seviyesini bir röntgen  muayenesi ile görmek gerekir. Yetersiz kemik uzunluğu olduğu durumlarda sinüs lifting (sinüs yükseltme) işlemi uygulanır.

Açık sinüs lift işleminde sinüs içersine bir pencere açılarak sinüs içini döşeyen sinüs membranı adı verilen zarımsı yapıya ulaşılır. Sinüs membranı daha sonra nazikçe sinüs iç duvarlarından sıyrılarak kaldırılır. Bu yükseltilen zar ile kemik arasında ki boşluğa kemik grefti yerleştirilerek kemik hacminin artması sağlanır.

Eğer var olan kemik miktarı implantı yerleştirdiğimizde implantı stabil bir şekilde ilk dönem destekleyebilecek miktarda ise implant uygulamsı aynı anda yapılabilir. 1-2 mm gibi çok düşük kemik miktarı bulunduğunda ilk önce greft uyguluması yapılır, 4-6 ay greftin iyileşmesi beklendikten sonra implant uygulanır.

Sinüs lift  işlemi günümüzde çok sık ve başarı ile uygulanan bir işlemdir. Sinüs zarının bütünlüğünün korunması kritik önem taşır. Sinüs zarının delinmesine perforasyon adı verilir. Perforasyon oluşması konulan kemik tozunun sinüs içerisine dağılmasına neden olabilir. Eğer bir perforasyon oluşursa perforasyonun tamiri gerekir. Eğer tamir edilemeyecek kadar geniş bir perforasyon var ise greftleme yapılmadan kapatılmalı ve sinüs membranın 3 ay kadar iyileşmesi beklendikten sonra işlem tekrar edilmelidir.

Sinüs lift sonrası yüzde şişlik ve ağrı , özellikle göz altında toplanan morluklar oluşması görülebilir. Bu tip rahatsızlıklar 7-10 gün arası tamamen kaybolur. Nadir de olsa her cerrahi işlemde olduğu gibi  post operatif dönemde sinüs içerisinde sinüzit oluşma ihtimali vardır. Sinüzit oluştuğu durumlarda en etkili tedavi koyulan greftin sinüs içerisinden enfekte malzeme ile beraber temizlenmesidir.

Kapalı lift işleminde kemik miktarının çok sınırda yaklaşık 6-7 mm olduğu durumlarda implant yuvamızı hazırlarken sinüs boşluğu ile implant yuvası arasında 1-2 mm lik bir kemik miktarı bırakılır. Daha sonra osteotom adı verilen aletler ile bu kemik mesafesi sinüs içerine  vurma hareketi ile esnetilerek hareketli hale getirilir. İmplant yerleştirmesi sonrası bir çadır formu oluşur, bu oluşan boşlukta kemik rejenerasyonu ile kemik hacminde artış elde edilir. Açık lifte göre çok daha az dişeti kaldırıldığından dolayı kanama, ağrı ve şişlik çok daha az olur. Elde edilen kemik hacmi de çok daha düşüktür sadece birkaç mm kemik kazanımı olmaktadır.

2-) Kemik Ogmentasyonları : Sinüs lift işlemi sadece belli bir bölgede uygulanan spesifik bir işlem iken çenelerin diğer bölgelerinde de benzer sebepler ile kemik oluşturma işlemlerine ihtiyaç olabilir.

İmplant yapacağımız kemiğin eğer gibi ters U şeklinde olması istenmektedir. Fakat her zaman bu şekilde kemik bulamayız bazı durumlarda 1-2 mm kalınlığında bıçak sırtı olarak tabir ettiğimiz kemik yapıları ile karşılaşmaktayız. İdeal bir implant yerleştirmek için minimum 5 mm civarında bir kemik kalınlığı oluşturmak için gene greftleme işlemlerine başvururuz.

Bu işlemler sırasında her zamanki gibi her hasta kendi özelinde değerlendirilir. Hastanın yaşı, sağlık durumu, implant yapılacak olan bölgedeki planlanan diş sayısı, ağız içindeki pozisyonu ve en önemlisi ihtiyacımız olan kemik hacmi tedavi tekniğini ve kullanılacak materyalleri belirlememizde etkilidir.

Kemik tozu olarak bilinen greft materyalleri sentetik, hayvan veya insan kaynaklı olabilir. Bu tip greft materyallerinin kemik oluşturma kapasitesi sınırlıdır. Çok fazla kemik hacminde artış istenen vakalarda yetersiz kalabilmektedirler. Kemik tozları çeşitli işlemlerden geçirilerek her türlü organik yapıdan arındırılarak steril hale getirilir. İyileşme sırasında vücutta herhangi bir biyolojik etki yapmamaları amaçlanır aynı şekilde kemik oluşturma mantığı tamamen fizikseldir. Oluşan kemiğin hacmi ve kalitesi daha düşüktür.

Otojen kemik uygulaması olarak adlandırılan işlemlerde ise hastanın kendisinden alınan kemik başka bir bölgeye transfer edilir. Hastanın  kendi canlı hücrelerini içerdiğinden hem fiziksel hem de biyolojik olarak stimülasyona neden olurlar. Oluşan kemiğin kalitesi ve hacmi çok daha yüksek olmaktadır.

Donör saha yani kemik alabileceğimiz bir çok alan bulunmaktadır. En sık kullanılan bölgeler alt çenede ramus adı verilen arka bölge ve simfiz adı verilen alt ön kesici dişlerin altında bulunan bölgelerdir. Ağız içi kemik kaynaklarından alınabilecek kemik hacmi sınırlı iken çok daha fazla kemik hacmine ihtiyacımız olduğu durumlarda ise kalça (iliak) kemik başlıca kullanılan sahadır.

Otojen kemik blok halinde alıcı bölgeye transfer edilebilir. Blok kemik vidalar ile istediğimiz bölgedeki kemiğe sabitlenerek iyileşmeye bırakılır. Ayrıca aldığımız otojen kemiği öğüterek partikül haline getirerek diğer hazır kemik tozları ile karıştırarak uyguladığımız durumlarda bulunmaktadır.

Ayrıca kemik ogmentasyon işlemlerinde yumuşak dokunun  kemik grefti parçalarının arasına girmesi engellemek için membran adı verilen malzemelere de ihtiyaç duyulabilir. Membranlar doku içerisinde eriyebilen kollajen malzemelerden veya titanyum, teflon gibi erimeyen malzemelerden de  üretilebilmektedirler. Kemik grefti membran ile örtülerek cerrahi saha kapatılır.

3-) All On Four & Zigoma İmplantları :

Aşırı kemik kaybı olan tam dişsiz hastalar için geliştirilmiş özel bir tekniktir. Ek greftleme işlemlerine ihtiyaç duymadan en basit şekilde hastaların  mümkün olan en kısa sürede sabit protez kullanabilmesini amaçlamaktadır.

Önde 2 adet düz , arka bölgede açılı olarak yerleştirilen 2 adet implant ile hem sinüs boşluğu hem de mandibuler sinir gibi anatomik yapılardan kaçınılır. Çoğunlukla 4 adet implant yeterli gelirken bazı durumlarda bu sayı 6’ya çıkarılabilir. Ayrıca implantın çıkış noktası mümkün olan en arka bölgeye taşınmış olur. Daha sonra bu implantların üstlerine multi unit adı verilen özel taşıyıcı parçalar yerleştirilir. Hazırlanan protez multi unit parçalara vidalanarak sabitlenir.

Hibrit protez adı verilen bu protezler hem  dişleri hem de dişeti kayıplarını tamamlamak üzere hazırlanır. Teknik olarak hazırlanması standart köprülere göre daha zordur, teknik hassasiyet ve tecrübe gerektirmektedir.

Hibrit protez uygulamalarında eğer yerleştirdiğimiz implantlar yeterli sıkılıkta kemiğe yerleşmiş ise immediate protez adı verilen kısa sürede hazırlanan geçici bir protez ile hastanın konforu en üst düzeye taşınabilir.

Zigoma İmplantları: Eğer hastalardaki kemik kaybı çok aşırı ve kemik greftlemesinin yeterli gelmeyeceğini düşündüğümüz durumlarda ise elmacık (zigoma) kemiklerine yerleştirilen özel implantlardan faydalanmaktayız. Zigomatik İmplant adı verilen bu implantların boyları 35-50 mm arasında değişmekte ve dişlerin olduğu kret tepesi adı verdiğimiz bölgeden sinüs boşluklarının dış duvarını takip edecek doğrultuda elmacık kemiklerine yerleştirilir. Nispeten majör bir cerrahi girişime ihtiyaç duyulduğundan genel anestezi altında uygulama ilk tercih olmalıdır.

4-) Rehber (Guide) İle İmplantoloji :

Hastadan alınan tomografi ve yapılması düşünülen protezin dijital ortamda özel programlar ile birleştirilmesi ile ameliyat öncesi implantların gelecekleri yerler belirlenir. Bu planlama baz alınarak oluşturulan rehber şablonlar ağız içerisinde yerleştirilerek implantlar uygulanabilir.

İmplantlarda rehber kullanmanın bir çok avantajı bulunmaktadır. En önemli avantajı  flapless yani dişeti kaldırmadan dikişsiz implant uygulamasına izin verirken aynı zamanda implantların pozisyonları hata  payını minimuma indirir. Dikişsiz implant çok daha az kanama ve şişlik ile işlem sonrası konforu artırır, işlem süresini kısaltır.